Declaración jurada de estado civil
Dº/Dª .....
Provisto de documento nacional de identidad número .....
del cual resulta ser mayor de edad, de estado civil .....
Hijo/a de .....
y de .....
Nacido/a en .....
el día .....
de nacionalidad .....
con residencia o vecindad actual en .....
DECLARA BAJO JURAMENTO O AFIRMA SOLEMNEMENTE QUE AL PRESENTE SU ESTADO CIVIL ES EL DE .....
ASIMISMO hace constar que durante los dos últimos años, ha residido en la/s ciudad/es siguiente/s: .....
Afirmación que efectúa a todos los efectos legales y sabedor de las responsabilidades de orden civil y penal que la misma conlleva.
Lo manifiesta usando la facultad reconocida por la Circular de la Dirección General de los Registros y del Notariado de 16 de Noviembre de 1984, dictada en aplicación del artículo 363 del Reglamento de la Ley de Registro Civil.
En Madrid, a ..... de ..... de .....
Firma del declarante.